저명한 영국 의학 저널인 The Lancet은 FDA가 에이즈 치료제 Truvada를 PrEP(Pre-exposure Prophylaxis)의 한 형태로 사용하기 위한 Gilead의 신청을 평가하는 데드라인을 연기하기로 한 최근 결정을 분석했습니다.
점점 더 분명한 것은 FDA 승인이 올 때 이야기의 끝과는 거리가 멀다는 것입니다.
미국 식품의약국(FDA)이 15일 XNUMX회 복용하는 테노포비르와 엠트리시타빈 복합제(TDF)에 대한 판결을 내리기 며칠 전인 이번 주 항레트로바이러스 사전 노출 예방(PrEP)의 즉각적인 전망은 예상치 못한 좌절을 겪었습니다. -FTC, Gilead Sciences(Gilead Sciences, Foster City, CA, USA)에서 시판) 고위험 혈청 음성 개체에서 성적으로 획득한 HIV 감염의 위험을 줄이기 위해. 저널이 인쇄를 진행하면서 FDA는 XNUMX월 XNUMX일에서 XNUMX월 중순으로 결정 기한을 연기하여 길리어드의 약물 조합에 대한 수정된 위험 관리 계획을 평가할 시간을 더 주었습니다. PrEP로 사용하기 위한 FDA.
FDA의 이례적인 움직임은 PrEP가 임상적 현실이 되기 위한 큰 발걸음을 내디딘 XNUMX월 초 회의에 이어 FDA의 항바이러스 약물 자문 위원회가 FDA가 HIV 예방을 위해 TDF-FTC 사용을 승인하도록 권고하기로 투표했을 때였습니다. 항레트로바이러스 약물은 이미 진단된 HIV 사례를 치료하기 위한 칵테일의 일부로 사용되고 있습니다.
The FDA 패널 TDF-FTC가 남성과 성관계를 가진 HIV-혈청음성 남성(MSM)에 대한 PrEP로서 약물 조합을 승인하는 데 19대 19의 투표로 세 인구에서 PrEP로서 TDF-FTC의 적합성에 대한 판결을 맡았습니다. HIV에 감염된 개인의 HIV에 감염되지 않은 파트너(serodiscordant 한 쌍)에 찬성하여 12대 XNUMX, 기권 XNUMX개; "성행위를 통해 HIV에 감염될 위험이 있는 다른 개인"에 대해 찬성 XNUMX표 대 반대 XNUMX표, 기권 XNUMX표.
잘 정의되지 않은 "위험에 처한 다른 개인" 모집단의 승인에 유리한 좁은 마진은 승인을 연기하기로 한 FDA의 결정에 영향을 미쳤을 수 있지만, 자문 위원회 회의에서 안전에 대한 몇 가지 우려가 표명되었을 가능성이 더 큽니다. 보다 신중한 접근 방식으로 기관을 이끌었습니다.
PrEP에 대한 TDF-FTC는 올바르게 복용했을 때 효과적이라는 사실은 현재 널리 받아들여지고 있습니다. 예를 들어, 남성과 성행위를 하는 남성 및 트랜스젠더 여성을 대상으로 한 IPrEx 임상시험에서 TDF-FTC가 치료에서 HIV 전파를 44% 감소시키는 것으로 나타났습니다. 위약 그룹과 비교했을 때 참가자가 PrEP 치료 요법을 70% 이상의 연구일에 고수했을 때 HIV 감염이 90% 감소했습니다. 유사하게, 케냐와 우간다의 혈청 불일치 커플을 대상으로 한 Partners PrEP 시험에서는 일일 TDF-FTC가 HIV 감염을 73%까지 줄인 것으로 나타났습니다. 대신, XNUMX월 회의의 주요 논쟁점은 개인이 TDF-FTC를 처방받기 전에 HIV 음성 테스트 결과가 요구되어야 하는지 여부에 초점을 맞췄습니다. 감염된 개인에게 약물을 투여한 경우 나타나는 약물 내성 HIV 변종을 예방합니다.
마이클 와인스타인(Michael Weinstein)은 AIDS 의료 재단(미국 캘리포니아주 로스앤젤레스)의 회장입니다. 준비 XNUMX월 회의 전에 FDA에 광범위하게 청원했습니다. Weinstein은 TLID에 TDF-FTC를 승인하는 것은 "위험한 실험"이 될 것이지만 "FDA가 궁극적으로 예방 용도로 약물을 승인한다면 최소한 프로토콜의 일부로 HIV 검사를 요구해야 합니다"라고 말했습니다. 길리어드는 위험 완화 전략의 일환으로 무료 HIV 테스트를 제공하겠다고 제안했지만 이것이 어떻게 시행될 것인지에 대한 세부 사항은 FDA와 아직 논의 중입니다.
또 다른 관심사는 치료 준수에 초점을 맞추고 있습니다. CAPRISA 004 시험 1% 테노포비르 젤을 성관계 전후에 사용하면 여성의 HIV 감염 위험이 크게 감소한다는 것을 보여 주었고 오스트리아 비엔나에서 열린 AIDS 2010 회의에서 발표되었을 때 센세이션을 일으켰으며 효과적인 치료법을 찾는 데 활력을 불어넣었습니다. 예습. 그러나 당시 연구의 공동 주임 연구원인 The Lancet과의 인터뷰에서 살림 압둘 카림 준수를 "재판의 아킬레스 건"이라고 설명했습니다. CAPRISA 2 이후 004년 동안 2010년 2월 IPrEx 시험에 이어 2011년 XNUMX월 Partners의 PrEP 및 TDFXNUMX 시험으로 시험 데이터가 풍부하고 빠르게 나왔습니다. 그러나 약물 순응도를 유지하고 측정하는 문제는 계속되었습니다.
"이러한 시험에서 나타난 용량-반응 관계는 순응도의 중요성을 강조합니다. PrEP를 사용하지 않는다면, 즉 HIV에 노출되었을 때 기내에 약물이 있으면 PrEP는 당신을 보호할 수 없습니다."라고 부국장인 Catherine Hankins는 말합니다. 암스테르담 글로벌 건강 및 개발 연구소의 과학 책임자. Hankins는 "FemPrEP 임상시험은 임상시험의 두 부문에서 HIV 감염률의 차이가 보이지 않았고 약물 농도에 대한 초기 결과에서 순응도가 매우 낮았을 때 무용지물로 인해 중단되었습니다."라고 설명합니다. "또한 여성을 대상으로 한 VOICE 임상시험에서 테노포비르 젤과 경구용 테노포비르 투여군 모두 무익함을 이유로 중단했으며 준수 수준에 대한 데이터를 기다리고 있습니다."
PrEP을 처방받은 개인의 HIV 상태의 진실성에 대한 우려와 마찬가지로, 낮은 순응률에 대한 우려는 항레트로바이러스 내성 HIV 변종의 출현에 대한 두려움에서 비롯됩니다. "우리가 정말로 우려하는 것은 고위험 상황 이외의 적절한 통제 없이 널리 사용되는 것은 전체 인구를 위한 치료 도구의 가용성에 부정적인 영향을 미치는 HIV의 저항성 변종의 발생과 동시에 발생할 수 있다는 것입니다."라고 Giuseppe Pimpinella와 이탈리아 로마 소재 이탈리아 의약품청(Italian Medicines Agency)의 Renato Bertini Malgarini는 PrEP에 대한 항레트로바이러스제 사용이 "선택된 고위험 환자 그룹으로 제한되어야 한다"고 주장했습니다. Hankins도 동의합니다. "개인 및 인구 수준 모두에서 추가 예방 접근 방식이 필요하고 PrEP 프로그램의 혜택을 받을 가능성이 가장 높은 사람들과 인구 집단에 맞게 조정해야 합니다." 남성과 성행위를 하는 남성 및 트랜스젠더 여성, 성노동자, 약물 주사자를 포함한 특정 집단의 경우, 대부분의 전염병 상황에서 가장 비용 효율적인 PrEP 프로그램은 주요 집단을 위한 프로그램이라는 것을 보여주었습니다.
PrEP에 대한 TDF-FTC 과정의 비용은 FDA의 승인 기준에서 낮은 순위를 차지할 것이지만 PrEP 개입의 비용 효율성은 HIV가 가장 많이 발생하는 저소득 및 중간 소득 환경에서 특히 중요한 고려 사항입니다. 유행하다. HIV 감염 위험이 가장 높은 많은 사람들이 사회적으로 불리한 처지에 있으며 Pimpinella와 Malgarini는 약 가격(예상액은 US$6000에서 $14000 사이)이 PrEP 예산을 책정할 때 고려해야 할 유일한 요소라고 지적합니다. "최적의 PrEP 패키지에는 처방전뿐만 아니라 테스트, 장기 모니터링 및 지지적 행동 개입과 같은 구성 요소도 포함됩니다.
PrEP의 경제적 사례는 동일한 약물이 치료와 예방에 사용되기 때문에 발생하는 잠재적인 우선 순위 충돌로 인해 더욱 복잡해집니다. Hankins는 "분명히 PrEP에서 치료 프로그램과 동일한 약물을 사용할 때 장단점이 있습니다"라고 말합니다. 그녀는 "윤리적 관점에서 약물의 최우선 순위는 가장 도움이 필요한 사람들, 증상이 있고 임상적 쇠퇴에 있으며 그리 멀지 않은 미래에 심각한 질병과 사망 위험에 직면한 HIV 감염자들에게 가야 합니다"라고 주장합니다. . 현재 치료 병목 현상을 해결하는 것이 대부분의 국가에서 프로그램의 우선 순위가 되어야 한다고 그녀는 주장합니다.
점점 더 분명한 것은 FDA 승인이 올 때 이야기의 끝과는 거리가 멀다는 것입니다. Underhill은 "현재 PrEP 사용이 제한되어 있기 때문에 PrEP의 모든 영향이 실제 환경에 미칠 영향을 정확히 예측하기는 어렵습니다."라고 말합니다. “임상시험 참가자들은 자신이 위약을 받고 있는지 활성 약물을 받고 있는지 확신하지 못하며 활성 약물이 효능이 있는지도 확신하지 못합니다. 실제 사용자는 PrEP의 효과에 대해 서로 다른 기대치를 갖게 될 것이며 PrEP가 일상 생활에 어떻게 적용되는지 이해하기 위한 후속 연구가 필요합니다.” iPrEx Open-Label Extension 시험과 같은 일부 연구는 이러한 질문 중 일부를 해결하기 위해 이미 수행되고 있는 반면 Underhill은 PrEP 사용자를 교육하고 지원하는 가장 효과적인 방법에 대한 지속적인 연구의 중요한 역할을 지적합니다. 실제 환경에서 PrEP의 안전성과 효과를 극대화하기 위해”.
작년에 WHO는 지침 발표를 연기했습니다. 문서 PrEP의 임상 시험에서 당시 밝혀진 새로운 증거에 기반한 새로운 권장 사항을 포함할 수 있도록 HIV 혈청 불일치 커플의 치료에 대한 공중 보건 접근 방식에 대한 권장 사항을 간략하게 설명합니다. WHO의 Rapid Advice 형태로 PrEP에 대한 증거에 대한 보다 포괄적인 검토가 올해 XNUMX월 이전에 예정되어 있으며 국가가 "PrEP가 비용 효율적이고 문화적으로 전달될 수 있는지 여부를 결정하기 위한 시범 프로젝트를 수행할 수 있는 길을 열 것입니다. -적절한 방식”이라고 Hankins는 말합니다. 한편 Weinstein은 "PrEP와의 전쟁이 이제 막 시작되었습니다"라고 맹세했습니다.
